Zadržanje pravic nerednim plačnikom prispevkov

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) izvaja na podlagi 78.a člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) postopek zadržanja pravic za samostojne zavezance - neredne plačnike prispevkov. Tako se zavarovanim osebam iz 4., 5., 6., 7., 8., 11., 12., 13., 14. in 20. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ ter njihovim družinskim članom v času, ko nimajo poravnanih obveznosti iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje, zadržijo njihove pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Pravice se skladno z ZZVZZ ne zadržijo družinskim članom, ki so:
a.) zavarovančevi otroci in otroci, ki so z odločbo pristojnega organa nameščeni v družino z namenom posvojitve;
b.) pastorki, ki jih zavarovanec preživlja ter
c.) vnuki, bratje, sestre in drugi otroci brez staršev, ki jih je zavarovanec vzel k sebi in jih preživlja, v času, ko zavarovanci po katerih so zavarovani ti družinski člani, nimajo poravnanih prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje (v nadaljevanju: prispevki).

Zavarovane osebe (brez navedenih družinskih članov) lahko v času, ko nimajo poravnanih prispevkov, uveljavljajo na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja le nujno zdravljenje. Ostale storitve, ki presegajo nujno zdravljenje, si morajo zagotoviti neredni plačniki z lastnimi sredstvi, ki jih bo ZZZS povrnil, ko bodo tudi sami poravnali svoje obveznosti do ZZZS.

Nujno zdravljenje obsega:

• nujne in neodložljive zdravstvene storitve za ohranitev življenjsko pomembnih funkcij, zaustavljanje večjih krvavitev in oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali življenjskih funkcij ter antišok terapij;
• zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo;
• zdravljenje zastrupitev;
• storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi pri zavarovani osebi utegnile povzročiti septično stanje;
• storitve, ki so z zakonom predpisane kot obvezno zdravljenje, ali so z zakonom opredeljene kot obvezne in za katere po naših predpisih ni plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba sama;
• nujne prevoze z reševalnimi vozili;
• zdravila, predpisana na recept s pozitivne liste, potrebna za zdravljenje stanj iz predhodnih alinej;
• medicinske pripomočke, potrebne za obravnavo stanj iz predhodnih alinej, in sicer v obsegu, kot ga določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Storitve nujnega zdravljenja izvajalci zdravstvenih storitev (zdravstveni domovi, bolnišnice, zasebniki-koncesionarji, lekarne ipd.) obračunajo ZZZS.

Podatek o nerednem plačniku prispevkov je zapisan v informacijskem sistemu ZZZS ali na obrazcu “Potrdilo o veljavnosti obveznega zdravstvenega zavarovanja”, s katerim zavarovane osebe uveljavljajo pravice, če začasno nimajo kartice. Če je ugotovljeno, da ima oseba neporavnane obveznosti iz naslova neplačanih prispevkov, je pri uveljavljanju zdravstvenih storitev obravnavana kot neredni plačnik, prav tako tudi pri uveljavljanju pravice do denarnih dajatev (nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti od dela ter potni stroški). Podatke o neplačanih prispevkih pridobi ZZZS od FURS, za nekatere zavezance pa takšno evidenco vodi ZZZS.

Podatek o nerednem plačniku prispevkov iz informacijskega sistema ZZZS na podlagi predložene kartice zdravstvenega zavarovanja prebere izvajalec zdravstvenih storitev, ki dela po pogodbi z ZZZS.

V kolikor izvajalec za nerednega plačnika opravi zdravstvene storitve, ki ne sodijo med nujno zdravljenje, bo izvajalec izstavil individualni račun nerednemu plačniku, ki bo v tem primeru v deležu za obvezno zdravstveno zavarovanje samoplačnik. Za delež, ki se nanaša na prostovoljno zdravstveno zavarovanje za doplačila, so pristojne zdravstvene zavarovalnice (Generali zavarovalnica, Triglav, zdravstvena zavarovalnica in Vzajemna zdravstvena zavarovalnica). Pri tem izvajalec obračuna opravljene storitve po veljavni pogodbeni ceni med izvajalcem in ZZZS. Na osnovi individualnega računa bo zavarovana oseba lahko uveljavljala povračilo stroškov pri ZZZS, ko bo poravnala neplačane prispevke. Upravičenci uveljavijo povračilo stroškov zdravstvenih storitev na območni enoti ali izpostavi ZZZS na podlagi pisne zahteve, kateri priložijo originalni račun izvajalca in dokazilo o plačilu računa.

V kolikor zavarovana oseba nima poravnanih prispevkov, mu območna enota ZZZS izda odločbo, s katero zadrži povračilo stroškov in/ali izplačilo denarne dajatve.

Upravičenec do povračila stroškov zdravstvenih storitev ali denarnih dajatev lahko ponovno uveljavi pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev ali denarnih dajatev potem, ko poravna prispevke.

V primeru, da je samostojni zavezanec (samozaposleni oziroma lastnik podjetja) na podlagi ugotovitve osebnega zdravnika oziroma imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije začasno zadržan od dela v breme ZZZS, mora samostojni zavezanec na ustreznem obrazcu, ki ga odda FURS-u, označiti, da je začasno zadržan od dela v breme ZZZS. V tem času torej samostojni zavezanec ni dolžan obračunati prispevkov in tudi ni bremenitve iz tega naslova s strani FURS. Dolg iz prispevkov samostojnemu zavezancu v času začasne zadržanosti od dela v breme ZZZS ne nastaja.

Obveznost za plačilo prispevkov se evidentira le za čas, ko mora zavezanec sam zase plačati prispevke.

V primeru, da samostojni zavezanec zaposluje delavce, mora enako kot vsi drugi delodajalci, ob izplačilu plače zaposlenemu obračunati prispevke na obrazcu REK-1 in jih tudi plačati. V kolikor teh prispevkov ne poravna, se dolg evidentira njemu kot delodajalcu.

Bistvenega pomena za dokazovanje rednega plačevanja prispevkov so kvalitetni podatki in evidence o plačanih prispevkih. Glede potrebnih evidenc in postopkov lahko samostojne zavezance za plačevanje prispevkov razdelimo na dve skupini. Pri prvi se dokazovanje dolgov ali rednega plačevanja prispevkov veže na evidence, ki jih ureja in vodi FURS, pri drugi pa se vse evidence o plačevanju uredijo neposredno na ZZZS.

V prvi skupini gre za osebe iz 4., 5., 6., 7. in 8. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ - samostojni podjetniki, samozaposleni, vrhunski športniki in kmetje. Evidence o njihovem dolgu iz naslova prispevkov vodi FURS. Samostojni podjetniki, samozaposleni in kmetje lahko poravnajo dolg z vplačilom na banki, pošti ali preko spletne banke. Zakonodaja jim omogoča, da lahko vplačajo zgolj dolg iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. FURS prepozna osebo kot rednega plačnika šele, ko je evidentirala vplačilo na ustreznem prehodnem davčnem podračunu za zdravstvo (PDP ZZZS), o čemer izda na zahtevo plačnika, tudi potrdilo. Tako je med plačilom dolga na banki, pošti oz. preko spletnega bančništva ter izdajo potrdila s strani FURS časovna razlika nekaj dni. Če samostojni zavezanci za plačilo prispevkov na območni enoti ZZZS, predložijo potrdilo FURS o poravnanih obveznostih, bo na tej podlagi območna enota ZZZS izbrisala podatek o nerednem plačniku. Če pa oseba tega potrdila ne prinese na območno enoto ZZZS navkljub dejstvu, da je v celoti poravnala svoj dolg iz naslova prispevkov, bo podatek o nerednem plačniku avtomatično izbrisan iz informacijskega sistema ZZZS najkasneje v roku enega meseca (to je v roku, ko FURS posreduje ZZZS nove podatke o stanju dolga).

Drugo skupino samostojnih zavezancev sestavljajo osebe iz 11., 12., 13., 14. in 20. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ. Gre za osebe, ki prejemajo pokojnino od tujega nosilca zavarovanja, so zavarovana pri tujem nosilcu zavarovanja in med bivanjem v Republiki Sloveniji ne morejo uveljavljati pravic, so tujci in se izobražujejo v Republiki Sloveniji in osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki niso zavarovane po drugi podlagi in si same plačujejo prispevek. Ti lahko po poravnavi svojega dolga preko banke, pošte ali spletne banke predložijo na območni enoti ZZZS potrdilo o plačilu. ZZZS v svojih evidencah preveri plačilo in še isti dan izbriše podatek o nerednem plačniku.

ZZZS je z internimi navodili zaradi racionalnosti in stroškovne učinkovitosti določil, da je smotrno obravnavati kot neredne plačnike le osebe, katerih dolg je večji od 65,00 evrov.

Urejenost zdravstvenega zavarovanja lahko preverite na tej spletni strani ali s pošiljanjem SMS sporočila iz mobilnega telefona.