Zadržanje pravic nerednim plačnikom prispevkov od 1. 1. 2024 dalje

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) izvaja na podlagi 36. člena Zakona o interventnih ukrepih na področju zdravstva, dela in sociale ter z zdravstvom povezanih vsebin (ZIUZDS) postopek zadržanja pravic za samostojne zavezance - neredne plačnike prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. Tako se zavarovanim osebam iz 4., 5., 6., 7., 8., 11., 12., 13., 14. in 20. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ ter njihovim družinskim članom zakoncem in staršem v času, ko nimajo poravnanih obveznosti iz naslova prispevkov, zadržijo njihove pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz obveznega zavarovanja.

Pravice se zadržijo tudi v primeru, da nimajo poravnanih obveznosti iz naslova obveznega zdravstvenega prispevka:

  • družinskim članom, zakoncem in staršem, ki so zavezanci za plačilo obveznega zdravstvenega prispevka,
  • zavarovancem iz tretjega odstavka 35. člena ZIUZDS, ki so imeli pri glavnem oziroma edinem delodajalcu oz. izplačevalcu prenizek prejemek za odtegnitev obveznega zdravstvenega prispevka in bo o tem delodajalec od vključno maja 2024 obveščal FURS prek portala eDavki na posebnem obrazcu, ki ga FURS objavi na svoji spletni strani, FURS bo zbrane podatke posredoval ZZZS, ki bo obračunal OZP in tem zavarovancem poslal univerzalni plačilni nalog ter
  • zavarovancem iz četrtega odstavka 35. člena ZIUZDS, katerim glavni glavni delodajalec oz. izplačevalec je ZPIZ in jim zaradi prenizke pokojnine za odtegnitev obveznega zdravstvenega prispevka univerzalni plačilni nalog posreduje ZZZS (prvič februarja 2024 za januar 2024).

Pravice se skladno z ZZVZZ ne zadržijo družinskim članom, ki so:
a.) zavarovančevi otroci in otroci, ki so z odločbo pristojnega organa nameščeni v družino z namenom posvojitve;
b.) pastorki, ki jih zavarovanec preživlja ter
c.) vnuki, bratje, sestre in drugi otroci brez staršev, ki jih je zavarovanec vzel k sebi in jih preživlja, v času, ko zavarovanci, po katerih so zavarovani ti družinski člani, nimajo poravnanih prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje (v nadaljevanju: prispevki).

Zavarovane osebe (brez navedenih družinskih članov) lahko v času, ko nimajo poravnanih prispevkov, uveljavljajo na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja le pravico do nujne medicinske pomoči in nujnega zdravljenja. Ostale storitve, ki presegajo nujno zdravljenje, si morajo zagotoviti neredni plačniki z lastnimi sredstvi, ki jih bo ZZZS povrnil zavarovani osebi, ko  le ta nima zadržanih pravic iz obveznega zavarovanja.

Nujno zdravljenje obsega:

  • nujne in neodložljive zdravstvene storitve za ohranitev življenjsko pomembnih funkcij, zaustavljanje večjih krvavitev in oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali življenjskih funkcij ter antišok terapij;
  • zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo;
  • zdravljenje zastrupitev;
  • storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi pri zavarovani osebi utegnile povzročiti septično stanje;
  • storitve, ki so z zakonom predpisane kot obvezno zdravljenje, ali so z zakonom opredeljene kot obvezne in za katere po naših predpisih ni plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba sama;
  • nujne prevoze z reševalnimi vozili;
  • zdravila, predpisana na recept s pozitivne liste, potrebna za zdravljenje stanj iz predhodnih alinej;
  • medicinske pripomočke, potrebne za obravnavo stanj iz predhodnih alinej, in sicer v obsegu, kot ga določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Storitve nujnega zdravljenja izvajalci zdravstvenih storitev (zdravstveni domovi, bolnišnice, zasebniki-koncesionarji, lekarne ipd.) obračunajo ZZZS.

Postopek zadržanja pravic nerednim plačnikom

Podatek o nerednem plačniku prispevkov je zapisan v informacijskem sistemu ZZZS ali na obrazcu “Potrdilo o veljavnosti obveznega zdravstvenega zavarovanja”, s katerim zavarovane osebe uveljavljajo pravice, če začasno nimajo kartice zdravtsvenega zavarovanja. Če je ugotovljeno, da ima oseba neporavnane obveznosti iz naslova neplačanih prispevkov, je pri uveljavljanju zdravstvenih storitev obravnavana kot neredni plačnik, prav tako tudi pri uveljavljanju pravice do denarnih dajatev (nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti od dela, povračila stroškov ter potni stroški). Podatke o neplačanih prispevkih pridobi ZZZS od FURS, za nekatere zavezance pa takšno evidenco vodi ZZZS.

Podatek o nerednem plačniku prispevkov iz informacijskega sistema ZZZS na podlagi predložene kartice zdravstvenega zavarovanja prebere izvajalec zdravstvenih storitev, ki dela po pogodbi z ZZZS.

Če izvajalec za nerednega plačnika opravi zdravstvene storitve, ki ne sodijo med nujno zdravljenje, bo izvajalec izstavil individualni račun nerednemu plačniku, ki bo v tem primeru samoplačnik. Pri tem izvajalec obračuna opravljene storitve po veljavni pogodbeni ceni med izvajalcem in ZZZS. Na osnovi individualnega računa bo zavarovana oseba lahko uveljavljala povračilo stroškov pri ZZZS, ko več ne bo imela zadržanih pravic iz obveznega zavarovanja. Upravičenci uveljavijo povračilo stroškov zdravstvenih storitev na območni enoti ali izpostavi ZZZS na podlagi pisne zahteve, ki ji priložijo originalni račun izvajalca in dokazilo o plačilu računa.

Če ima zavarovana oseba zadržane pravice, mu območna enota ZZZS izda odločbo, s katero zadrži povračilo stroškov in/ali izplačilo denarne dajatve.

Upravičenec do povračila stroškov zdravstvenih storitev ali denarnih dajatev lahko ponovno uveljavi pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev ali denarnih dajatev potem, ko nima več zadržanih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

V primeru, da je samostojni zavezanec (samozaposleni oziroma lastnik podjetja) na podlagi ugotovitve osebnega zdravnika oziroma imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije začasno zadržan od dela v breme ZZZS, mora samostojni zavezanec na ustreznem obrazcu, ki ga odda FURS-u, označiti, da je začasno zadržan od dela v breme ZZZS. V tem času torej samostojni zavezanec ni dolžan obračunati prispevkov in tudi ni bremenitve iz tega naslova s strani FURS. Dolg iz prispevkov samostojnemu zavezancu v času začasne zadržanosti od dela v breme ZZZS ne nastaja.

Obveznost za plačilo prispevkov se evidentira le za čas, ko mora zavezanec sam zase plačati prispevke.

V primeru, da samostojni zavezanec zaposluje delavce, mora enako kot vsi drugi delodajalci, ob izplačilu plače zaposlenemu obračunati prispevke na obrazcu REK-O in jih tudi plačati. Če teh prispevkov ne poravna, se dolg evidentira njemu kot delodajalcu.

Priporočilo nerednim plačnikom prispevkov

Bistvenega pomena za dokazovanje rednega plačevanja prispevkov so točni podatki in evidence o plačanih prispevkih. Glede potrebnih evidenc in postopkov lahko samostojne zavezance za plačevanje prispevkov razdelimo na dve skupini. Pri prvi se dokazovanje dolgov ali rednega plačevanja prispevkov veže na evidence, ki jih ureja in vodi FURS, pri drugi pa se vse evidence o plačevanju uredijo neposredno na ZZZS.

V prvi skupini gre za osebe iz 4., 5., 6., 7. in 8. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ - samostojni podjetniki, samozaposleni, vrhunski športniki in kmetje. Evidence o njihovem dolgu iz naslova prispevkov vodi FURS. Samostojni podjetniki, samozaposleni in kmetje lahko poravnajo dolg z vplačilom na banki, pošti ali preko spletne banke. Zakonodaja jim omogoča, da lahko vplačajo zgolj dolg iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. FURS prepozna osebo kot rednega plačnika šele, ko je evidentirala vplačilo na ustreznem prehodnem davčnem podračunu za zdravstvo (PDP ZZZS), o čemer izda na zahtevo plačnika, tudi potrdilo. Tako je med plačilom dolga na banki, pošti oz. preko spletnega bančništva ter izdajo potrdila s strani FURS časovna razlika nekaj dni. Če samostojni zavezanci za plačilo prispevkov na območni enoti ZZZS, predložijo potrdilo FURS o poravnanih obveznostih, bo na tej podlagi območna enota ZZZS izbrisala podatek o nerednem plačniku. Če pa oseba tega potrdila ne prinese na območno enoto ZZZS navkljub dejstvu, da je v celoti poravnala svoj dolg iz naslova prispevkov, bo podatek o nerednem plačniku avtomatično izbrisan iz informacijskega sistema ZZZS najkasneje ob prejemu novega stanja dolga s strani FURS.

Drugo skupino samostojnih zavezancev sestavljajo osebe iz 11., 12., 13., 14. in 20. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ. Gre za osebe, ki prejemajo pokojnino od tujega nosilca zavarovanja, so zavarovane pri tujem nosilcu zavarovanja in med bivanjem v Republiki Sloveniji ne morejo uveljavljati pravic, so tujci in se izobražujejo v Republiki Sloveniji in osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki niso zavarovane po drugi podlagi in si same plačujejo prispevek. Ti lahko po poravnavi svojega dolga preko banke, pošte ali spletne banke predložijo na območni enoti ZZZS potrdilo o plačilu. ZZZS v svojih evidencah preveri plačilo in še isti dan izbriše podatek o nerednem plačniku. V drugo skupino, poleg navedenih sodijo tudi družinski člani (zakonci in starši), zavarovanci iz tretjega odstavka 35. člena ZIUZDS, ki so imeli pri glavnem oziroma edinem delodajalcu oz. izplačevalcu prenizek prejemek za odtegnitev obveznega zdravstvenega prispevka ter zavarovanci iz četrtega odstavka 35. člena ZIUZDS, ki imajo za določen mesec pri ZPIZu kot glavnemu delodajalcu oz. izplačevalcu prenizko pokojnino za odtegnitev obveznega zdravstvenega prispevka.

Drugi odstavek 36. člena ZIUZDS določa, da zadržanje pravic nastopi, ko znesek neporavnanih obveznosti preseže znesek 8 % povprečne mesečne bruto plače v Republiki Sloveniji za preteklo leto, vendar ne prej kot 30 dni po pisnem obvestilu ZZZS o neporavnanih obveznostih in posledicah nepravočasnega plačila. Za mesec januar in februar 2024 znaša znesek limita 8 % povprečne bruto plače leta 2022 v višini 161,91 EUR. Od 1. 3. 2024 dalje znaša znesek limita 8 % povprečne bruto plače leta 2023 v višini 177,68 EUR. 

Zadržanje pravic se odpravi, ko zapadle obveznosti iz naslova prispevkov za obvezno zavarovanje ne presegajo zneska 8 % povprečne bruto plače preteklega leta.

Ali imate urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje? Preverite z mobilnim telefonom ali na spletu

Urejenost obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko preverite na tej spletni strani ali s pošiljanjem SMS sporočila z mobilnega telefona.