Zadržanje pravic nerednim plačnikom prispevkov od 1. 1. 2024 dalje

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) izvaja na podlagi 36. člena Zakona o interventnih ukrepih na področju zdravstva, dela in sociale ter z zdravstvom povezanih vsebin (ZIUZDS) postopek zadržanja pravic za samostojne zavezance - neredne plačnike prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. Tako se zavarovanim osebam iz 4., 5., 6., 7., 8., 11., 12., 13., 14. in 20. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ ter njihovim družinskim članom zakoncem in staršem v času, ko nimajo poravnanih obveznosti iz naslova prispevkov, zadržijo njihove pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz obveznega zavarovanja.

Pravice se zadržijo tudi v primeru, da nimajo poravnanih obveznosti iz naslova obveznega zdravstvenega prispevka:

  • družinskim članom, zakoncem in staršem, ki so zavezanci za plačilo obveznega zdravstvenega prispevka,
  • zavarovancem iz tretjega odstavka 35. člena ZIUZDS, ki so imeli pri glavnem oziroma edinem delodajalcu oz. izplačevalcu prenizek prejemek za odtegnitev obveznega zdravstvenega prispevka in bo o tem delodajalec od vključno maja 2024 obveščal FURS prek portala eDavki na posebnem obrazcu, ki ga FURS objavi na svoji spletni strani, FURS bo zbrane podatke posredoval ZZZS, ki bo obračunal OZP in tem zavarovancem poslal univerzalni plačilni nalog ter
  • zavarovancem iz četrtega odstavka 35. člena ZIUZDS, katerim glavni glavni delodajalec oz. izplačevalec je ZPIZ in jim zaradi prenizke pokojnine za odtegnitev obveznega zdravstvenega prispevka univerzalni plačilni nalog posreduje ZZZS (prvič februarja 2024 za januar 2024).

Pravice se skladno z ZZVZZ ne zadržijo družinskim članom, ki so:
a.) zavarovančevi otroci in otroci, ki so z odločbo pristojnega organa nameščeni v družino z namenom posvojitve;
b.) pastorki, ki jih zavarovanec preživlja ter
c.) vnuki, bratje, sestre in drugi otroci brez staršev, ki jih je zavarovanec vzel k sebi in jih preživlja, v času, ko zavarovanci, po katerih so zavarovani ti družinski člani, nimajo poravnanih prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje (v nadaljevanju: prispevki).

Zavarovane osebe (brez navedenih družinskih članov) lahko v času, ko nimajo poravnanih prispevkov, uveljavljajo na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja le pravico do nujne medicinske pomoči in nujnega zdravljenja. Ostale storitve, ki presegajo nujno zdravljenje, si morajo zagotoviti neredni plačniki z lastnimi sredstvi, ki jih bo ZZZS povrnil zavarovani osebi, ko  le ta nima zadržanih pravic iz obveznega zavarovanja.

Nujno zdravljenje vključuje:

  • takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči, vkolikor je to potrebno,
  • oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij,
  • zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo,
  • zdravljenje zastrupitev,
  • zdravstvene storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi pri zavarovani osebi utegnile povzročiti septično stanje,
  • zdravljenje bolezni, za katere je z zakonom predpisano obvezno zdravljenje ali storitve, ki so z zakonom opredeljene kot obvezne in za katere ni plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba sama,
  • zdravila, predpisana na recept s pozitivne liste, potrebna za zdravljenje stanj iz predhodnih alinej,
  • pripomočke, potrebne za obravnavo stanj iz predhodnih alinej in sicer v obsegu, standardih in normativih, kot jih določajo pravila,
  • oskrbo poškodb zob in ustne votline ter vnetnih stanj v ustni votlini, če ta stanja lahko ogrozijo življenje, ali pa opustitev njihove oskrbe lahko bistveno poslabša izid zdravljenja,
  • zdravljenje močnejših krvavitev in
  • oskrbo hude stalne bolečine v ustni votlini neodzivne na analgetike.

Storitve nujnega zdravljenja izvajalci zdravstvenih storitev (zdravstveni domovi, bolnišnice, zasebniki-koncesionarji, lekarne ipd.) obračunajo ZZZS.

Postopek zadržanja pravic nerednim plačnikom

Podatek o nerednem plačniku prispevkov je zapisan v informacijskem sistemu ZZZS ali na obrazcu “Potrdilo o veljavnosti obveznega zdravstvenega zavarovanja”, s katerim zavarovane osebe uveljavljajo pravice, če začasno nimajo kartice zdravtsvenega zavarovanja. Če je ugotovljeno, da ima oseba neporavnane obveznosti iz naslova neplačanih prispevkov, je pri uveljavljanju zdravstvenih storitev obravnavana kot neredni plačnik, prav tako tudi pri uveljavljanju pravice do denarnih dajatev (nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti od dela, povračila stroškov ter potni stroški). Podatke o neplačanih prispevkih pridobi ZZZS od FURS, za nekatere zavezance pa takšno evidenco vodi ZZZS.

Podatek o nerednem plačniku prispevkov iz informacijskega sistema ZZZS na podlagi predložene kartice zdravstvenega zavarovanja prebere izvajalec zdravstvenih storitev, ki dela po pogodbi z ZZZS.

Če izvajalec za nerednega plačnika opravi zdravstvene storitve, ki ne sodijo med nujno zdravljenje, bo izvajalec izstavil individualni račun nerednemu plačniku, ki bo v tem primeru samoplačnik. Pri tem izvajalec obračuna opravljene storitve po veljavni pogodbeni ceni med izvajalcem in ZZZS. Na osnovi individualnega računa bo zavarovana oseba lahko uveljavljala povračilo stroškov pri ZZZS, ko več ne bo imela zadržanih pravic iz obveznega zavarovanja. Upravičenci uveljavijo povračilo stroškov zdravstvenih storitev na območni enoti ali izpostavi ZZZS na podlagi pisne zahteve, ki ji priložijo originalni račun izvajalca in dokazilo o plačilu računa.

Če ima zavarovana oseba zadržane pravice, mu območna enota ZZZS izda odločbo, s katero zadrži povračilo stroškov in/ali izplačilo denarne dajatve.

Upravičenec do povračila stroškov zdravstvenih storitev ali denarnih dajatev lahko ponovno uveljavi pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev ali denarnih dajatev potem, ko nima več zadržanih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

V primeru, da je samostojni zavezanec (samozaposleni oziroma lastnik podjetja) na podlagi ugotovitve osebnega zdravnika oziroma imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije začasno zadržan od dela v breme ZZZS, mora samostojni zavezanec na ustreznem obrazcu, ki ga odda FURS-u, označiti, da je začasno zadržan od dela v breme ZZZS. V tem času torej samostojni zavezanec ni dolžan obračunati prispevkov in tudi ni bremenitve iz tega naslova s strani FURS. Dolg iz prispevkov samostojnemu zavezancu v času začasne zadržanosti od dela v breme ZZZS ne nastaja.

Obveznost za plačilo prispevkov se evidentira le za čas, ko mora zavezanec sam zase plačati prispevke.

V primeru, da samostojni zavezanec zaposluje delavce, mora enako kot vsi drugi delodajalci, ob izplačilu plače zaposlenemu obračunati prispevke na obrazcu REK-O in jih tudi plačati. Če teh prispevkov ne poravna, se dolg evidentira njemu kot delodajalcu.

Priporočilo nerednim plačnikom prispevkov

Bistvenega pomena za dokazovanje rednega plačevanja prispevkov so točni podatki in evidence o plačanih prispevkih. Glede potrebnih evidenc in postopkov lahko samostojne zavezance za plačevanje prispevkov razdelimo na dve skupini. Pri prvi se dokazovanje dolgov ali rednega plačevanja prispevkov veže na evidence, ki jih ureja in vodi FURS, pri drugi pa se vse evidence o plačevanju uredijo neposredno na ZZZS.

V prvi skupini gre za osebe iz 4., 5., 6., 7. in 8. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ - samostojni podjetniki, samozaposleni, vrhunski športniki in kmetje. Evidence o njihovem dolgu iz naslova prispevkov vodi FURS. Samostojni podjetniki, samozaposleni in kmetje lahko poravnajo dolg z vplačilom na banki, pošti ali preko spletne banke. Zakonodaja jim omogoča, da lahko vplačajo zgolj dolg iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. FURS prepozna osebo kot rednega plačnika šele, ko je evidentirala vplačilo na ustreznem prehodnem davčnem podračunu za zdravstvo (PDP ZZZS), o čemer izda na zahtevo plačnika, tudi potrdilo. Tako je med plačilom dolga na banki, pošti oz. preko spletnega bančništva ter izdajo potrdila s strani FURS časovna razlika nekaj dni. Če samostojni zavezanci za plačilo prispevkov na območni enoti ZZZS, predložijo potrdilo FURS o poravnanih obveznostih, bo na tej podlagi območna enota ZZZS izbrisala podatek o nerednem plačniku. Če pa oseba tega potrdila ne prinese na območno enoto ZZZS navkljub dejstvu, da je v celoti poravnala svoj dolg iz naslova prispevkov, bo podatek o nerednem plačniku avtomatično izbrisan iz informacijskega sistema ZZZS najkasneje ob prejemu novega stanja dolga s strani FURS.

Drugo skupino samostojnih zavezancev sestavljajo osebe iz 11., 12., 13., 14. in 20. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ. Gre za osebe, ki prejemajo pokojnino od tujega nosilca zavarovanja, so zavarovane pri tujem nosilcu zavarovanja in med bivanjem v Republiki Sloveniji ne morejo uveljavljati pravic, so tujci in se izobražujejo v Republiki Sloveniji in osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki niso zavarovane po drugi podlagi in si same plačujejo prispevek. Ti lahko po poravnavi svojega dolga preko banke, pošte ali spletne banke predložijo na območni enoti ZZZS potrdilo o plačilu. ZZZS v svojih evidencah preveri plačilo in še isti dan izbriše podatek o nerednem plačniku. V drugo skupino, poleg navedenih sodijo tudi družinski člani (zakonci in starši), zavarovanci iz tretjega odstavka 35. člena ZIUZDS, ki so imeli pri glavnem oziroma edinem delodajalcu oz. izplačevalcu prenizek prejemek za odtegnitev obveznega zdravstvenega prispevka ter zavarovanci iz četrtega odstavka 35. člena ZIUZDS, ki imajo za določen mesec pri ZPIZu kot glavnemu delodajalcu oz. izplačevalcu prenizko pokojnino za odtegnitev obveznega zdravstvenega prispevka.

Drugi odstavek 36. člena ZIUZDS določa, da zadržanje pravic nastopi, ko znesek neporavnanih obveznosti preseže znesek 8 % povprečne mesečne bruto plače v Republiki Sloveniji za preteklo leto, vendar ne prej kot 30 dni po pisnem obvestilu ZZZS o neporavnanih obveznostih in posledicah nepravočasnega plačila. Za mesec januar in februar 2024 znaša znesek limita 8 % povprečne bruto plače leta 2022 v višini 161,91 EUR. Od 1. 3. 2024 dalje znaša znesek limita 8 % povprečne bruto plače leta 2023 v višini 177,68 EUR. 

Zadržanje pravic se odpravi, ko zapadle obveznosti iz naslova prispevkov za obvezno zavarovanje ne presegajo zneska 8 % povprečne bruto plače preteklega leta.

Ali imate urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje? Preverite z mobilnim telefonom ali na spletu

Urejenost obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko preverite na tej spletni strani ali s pošiljanjem SMS sporočila z mobilnega telefona.

Pogosta vprašanja in odgovori glede zadržanja pravic

Katerim zavarovanim osebam se lahko zadržijo pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja?

Pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja so v skladu s 36. členom Zakona o interventnih ukrepih na področju zdravstva, dela in sociale ter z zdravstvom povezanih vsebin (ZIUZDS) zadržane  zavarovancem iz 4., 5., 6., 7., 8., 11., 12., 13., 14. in 20. točke prvega odstavka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) ter po njih zavarovanim družinskim članom.

Torej so zavarovanci, pri katerih se vodi podatek ali so neredni plačniki prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje tisti, ki so zavarovani po šifri podlage za zavarovanje:

- 005 (samostojni podjetniki), 019 (osebe, ki na območju RS samostojno opravljajo poklicno dejavnost),

- 021 (osebe, ki na območju RS samostojno opravljajo poklicno dejavnost),

- 027 (vrhunski športniki in vrhunski šahisti),

- 040 (družbeniki zasebnih družb in zavodov v RS, ki so poslovodne osebe),

- 042 (osebe s stalnim prebivališčem v RS, zavarovane pri tujem nosilcu zdrav. zavarovanja, ki med bivanjem v RS ne morejo uporabljati pravic iz tega naslova),

- 043 (tujci, ki se izobražujejo ali izpopolnjujejo v RS),

- 048 (osebe s stalnim prebivališčem v RS, ki ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po drugih podlagah in si same plačujejo prispevek za zdravstveno zavarovanje),

- 051 (kmetje - nosilci kmečkega gospodarstva, ki so pokojninsko-invalidsko in zdravstveno zavarovani in v RS opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic),

- 052 (člani kmečkega gospodarstva, ki so pokojninsko-invalidsko in zdravstveno zavarovani in v RS opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic),

- 053 (kmetje, ki so samo zdravstveno zavarovani in v RS opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic),

- 054 (člani kmečkega gospodarstva, ki so samo zdravstveno zavarovani in v RS opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic),

- 062 (osebe s stalnim prebivališčem v RS, ki prejemajo pokojnino od tujega nosilca pokojninskega zavarovanja, če z mednarodno pogodbo ni drugače določeno),

- 064 (kmetje ter člani njihovega gospodarstva in druge osebe, ki v RS opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic - za vse pravice),

- 065 (kmetje ter člani njihovega gospodarstva in druge osebe, ki v RS opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic - za pravico do zdravstvenih storitev ter povračilo potnih stroškov) in

- 120 (družbeniki družb v drugi državi članici EU, ki so poslovodne osebe – zavarovanje do polnega delovnega časa poleg sočasne zaposlitve v RS s krajšim delovnim časom).

Če so torej navedeni zavarovanci neredni plačniki prispevkov, so pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev zadržane tudi njihovim družinskim članom (če gre za sorodstveno razmerje zakonec ali starš), torej osebam, ki so zavarovane po podlagi zavarovanja 075, 077 in 079 in samostojni zavezanci za plačilo tako obveznega zdravstvenega zavarovanja kot obveznega zdravstvenega prispevka, ki so zavarovani po podlagi zavarovanja 078. Družinskim članom – otrokom, pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev niso nikoli zadržane.

Pravice so v primeru dolga nad določenim limitom zadržane tudi zavarovancem, ki so imeli pri glavnem oziroma edinem delodajalcu oz. izplačevalcu prenizek prejemek za odtegnitev obveznega zdravstvenega prispevka ter zavarovancem, ki imajo za določen mesec pri ZPIZ-u kot glavnemu delodajalcu oz. izplačevalcu prenizko pokojnino za odtegnitev obveznega zdravstvenega prispevka.


Zavarovan sem kot družinski član zakonec – zakaj imam zadržane pravice, če nosilec zavarovanja, po katerem sem zavarovan, ni dolžnik prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje?

Z uvedbo obveznega zdravstvenega prispevka so zakonci postali samostojni zavezanci za plačilo obveznega zdravstvenega prispevka, zato so pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev zadržane tudi družinskim članom - zakoncem in staršem (če njihov dolg presega z zakonom določeni limit in če so prejeli obvestilo o neporavnanih obveznostih in posledicah nepravočasnega plačila in je od izdaje tega obvestila preteklo 30 dni), čeprav nosilec zavarovanja, po katerem so zavarovani, redno plačuje prispevke za obvezno zdravstveno zavarovanje.


Sem v postopku osebnega stečaja oziroma je postopek že zaključen. Ali so mi kljub temu zadržane pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja?

Da, pravice so vam zadržane, kljub temu, da ste bili v osebnem stečaju oziroma le-ta še teče.

Prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje se štejejo za prednostne terjatve, ki jih ni mogoče odpustiti. Dolg iz naslova prispevkov tako še vedno obstaja do zastaranja. Zastaralni rok znaša 10 let, opozoriti pa je potrebno, da v času postopka osebnega stečaja zastaralni roki ne tečejo, kar pomeni, da če je npr. postopek osebnega stečaja trajal 3 leta, se za toliko podaljša zastaralni rok (torej bodo v tem primeru obveznosti iz naslova prispevkov zastarale po 13 letih).


Ali imam zadržane pravice, če sem zavarovan po dveh ali več zavarovalnih podlagah in ena od zavarovalnih podlag ne spada pod zadržanje pravic?

Ne, v tem primeru zavarovana oseba nima zadržanih pravic.

Primer: oseba je samostojni podjetnik (zavarovalna podlaga 005) in ima dolg iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje, hkrati pa je vključena v zavarovanja kot oseba v delovnem razmerju (zavarovalna podlaga 001). V tem primeru se zavarovani osebi ne zadržijo pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Pod katerimi pogoji se lahko zadržijo pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja?

Pogoji za zadržanje pravic so naslednji:

- da je oseba zavarovana po eni izmed podlag, naštetih v 36. členu Zakona o interventnih ukrepih na področju zdravstva, dela in sociale ter z zdravstvom povezanih vsebin (ZIUZDS),

- da znesek neporavnanih obveznosti plačevanja prispevkov preseže znesek 8 % povprečne mesečne bruto plače v Republiki Sloveniji za preteklo leto (t.i. limit) ter

- da preteče 30 dni od izdaje obvestila zavarovani osebi s strani ZZZS, s katerim se zavarovano osebo obvesti o neporavnanih obveznostih in posledicah nepravočasnega plačila.


Nad katerim zneskom dolga se mi pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja zadržijo?

Če znesek neporavnanih obveznosti iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje preseže znesek 8 % povprečne mesečne bruto plače v Republiki Sloveniji za preteklo leto, se zavarovanim osebam zadržijo pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Ker je znesek povprečne mesečne bruto plače v Republiki Sloveniji za preteklo leto znan v mesecu februarju posameznega leta, se za januar in februar posameznega leta pri izračunu t.i. limita leta upošteva znesek povprečne mesečne bruto plače v Republiki Sloveniji za predpreteklo leto, za ostale mesece posameznega leta pa znesek povprečne mesečne bruto plače v Republiki Sloveniji za preteklo leto.

Od marca 2024 do vključno februarja 2025 znaša znesek dolga, nad katerim se zadržijo pravice, 177,68 EUR.


Kaj se šteje kot dolg zavezanca za prispevek?

Kot dolg zavezanca za plačilo prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje se šteje dolg zanj in za njegove zaposlene delavce.

Kot dolg zavezanca se upošteva tudi dolg iz preteklih zavarovanj. To pomeni, da se za osebo, ki je zavarovana po eni izmed točk, navedenih v 36. členu Zakona o interventnih ukrepih na področju zdravstva, dela in sociale ter z zdravstvom povezanih vsebin (ZIUZDS) in iz tega (zadnjega) zavarovanja redno plačuje prispevek, upošteva tudi dolg, ki ji je nastal iz preteklih zavarovanj.

Primer: oseba je bila v času od 1. 1. 2023 do 30. 9. 2023 zavarovana iz naslova opravljanja kmetijske dejavnosti in je bila v tem času dolžnik prispevkov, ki jih do danes ni poravnala, nato je bila v času od 1. 10. 2023 do 31. 12. 2023 zavarovana iz naslova delovnega razmerja, od 1. 1. 2024 dalje pa opravlja samostojno dejavnost in redno plačuje prispevke. V tem primeru ima oseba zadržane pravice, kljub temu, da redno plačuje prispevke iz tega zadnjega zavarovanja, saj ima še vedno dolg, ki ji je nastal iz preteklega zavarovanja.

Enako velja za družinskega člana - zakonca, ki je od 1. 1. 2024 zavezanec za plačilo obveznega zdravstvenega prispevka. Če je bil kdaj v preteklosti zavarovan po kateri izmed podlag, ki so bile navedene v 78. a členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) in je bil iz tega zavarovanja dolžnik prispevkov, katere še ni poravnal, se mu sedaj prav tako zadržijo pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

 Od kje ZZZS prejme podatek o dolgu?

Evidence o dolgu iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje za samostojne podjetnike, samozaposlene in kmete vodi Finančna uprava Republike Slovenije (FURS). Podatke o neplačilu prispevkov FURS vsakodnevno pošilja na ZZZS. ZZZS pa sam vodi podatke o dolgu za osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki si same plačujejo prispevke (zavarovalna podlaga 048, 042. 043. 062, 078).


Ali se upošteva tudi dolg iz preteklih zavarovanj?

Družinskemu članu zakoncu (ali staršu) se po novem zadržijo pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev tudi v primeru, če ima dolg iz preteklih zavarovanj, ko je bil npr. samostojni podjetnik, če je opravljal samostojno poklicno dejavnost, bil družbenik, kmet, ipd. ali pa če sam ne plačuje obveznega zdravstvenega prispevka, kljub temu, da ima njegov nosilec zavarovanja poplačane vse zapadle obveznosti iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje.

Do uvedbe nove zakonodaje (uvedba obveznega zdravstvenega prispevka in nove določbe glede zadržanja pravic) so bile družinskim članom zakoncem in staršem zadržane pravice le, če nosilec zavarovanja ni plačeval prispevkov in je bil zavarovan po eni izmed podlag, ki so spadale v 78. a člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ).

Kdaj ZZZS odpravi zadržanje pravic?

ZZZS odpravi zadržanje pravic iz obveznega zavarovanja, ko zavarovančeve zapadle obveznosti iz naslova prispevkov za obvezno zavarovanje ne presegajo več zneska 8 % povprečne mesečne bruto plače v Republiki Sloveniji za preteklo leto.

Katere pravice lahko uveljavljam na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja, če imam zadržane pravice?

Zavarovane osebe z zadržanimi pravicami lahko na račun obveznega zavarovanja uveljavljajo le pravico do nujne medicinske pomoči in nujnega zdravljenja.

Obseg nujne medicinske pomoči in nujnega zdravljenja je določen v 103. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ).

Ostale storitve, ki presegajo obseg nujne medicinske pomoči in nujnega zdravljenje, si morajo zavarovane osebe z zadržanimi pravicami zagotoviti iz lastnih sredstev.

Osebe z zadržanimi pravicami tudi nimajo pravice do povračila denarnih dajatev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, kot so povračilo potnih stroškov in nadomestila plače.

Ali lahko zahtevam povračilo stroškov zdravstvenih storitev in denarnih dajatev, ko se mi odpravi zadržanje pravic?

Seveda. Zavarovana oseba lahko, ko nima več zadržanih pravic, zahteva povračilo stroškov zdravstvenih storitev iz obveznega zavarovanja in zahteva povračilo oziroma izplačilo denarnih dajatev iz obveznega zavarovanja. Izvajalec zdravstvenih storitev mora zaračunati ceno zdravstvene storitve, ki bi jo ZZZS plačal izvajalcu na podlagi pogodbe (pogodbena cena), in ne samoplačniške cene (1. točka drugega odstavka 252. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja). 


Kakšen je postopek za povračilo stroškov zdravstvenih storitev pri ZZZS, če so mi bile storitve zaračunane, ker so mi bile v času uveljavljanja le-teh zadržane? 

Zavarovana oseba uveljavlja povračilo stroškov zdravstvenih storitev z vlogo, kateri mora priložiti individualni račun za storitve, iz katerega je razviden razlog plačila - na računu mora biti opomba "Pravice iz OZZ zadržane". Če iz računa to ni razvidno, je potrebno v predhodnem postopku z izvajalcem ugotoviti razlog plačila storitev.

Za pravice, ki se jih uveljavlja s posebej določeno listino (recept, napotnica, naročilnica..), je poleg računa obvezna priloga tudi ustrezna listina (prednatisnjena oziroma izpis listine v elektronski obliki), razen če je listina, ki naj se uporabi kot dokaz v postopku, pri državnem organu, organu samoupravne lokalne skupnosti ali pri organizaciji, ki ima javno pooblastilo za odločanje o upravnih zadevah. V tem primeru jo po uradni dolžnosti priskrbi organ, ki vodi postopek.

Nadalje mora zavarovana oseba sporočiti popoln podatek o osebnem računu (naziv banke in številka računa) ter priložiti pooblastilo, če ne uveljavlja povračila sama.


Kakšni so zastaralni roki, v katerih lahko zahtevam povračilo stroškov zdravstvenih storitev ter denarnih dajatev od ZZZS?

Pravica zahtevati povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki jih je zavarovana oseba plačala, zastara v petih letih od dneva, ko je bila zdravstvena storitev opravljena.

Pravica zahtevati izplačilo nadomestila plače zastara v treh letih, pri čemer zastaralni rok prične teči od prvega dne naslednjega meseca po preteku mesecu, v katerem je bil zavarovanec začasno zadržan od dela.

Pravica zahtevati izplačilo povračila potnih stroškov zastara v petih letih od dneva opravljenega potovanja.

Na tek zastaralnega roka ne vpliva dejstvo, da je zavarovana oseba dolžnik prispevkov iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zastaranje tako teče tudi v času, ko oseba nima poravnanih prispevkov, saj krivdno povzročene ovire (neplačilo prispevka) niso razlog za zadržanje zastaranja.