Obvezno zdravstveno zavarovanje in zavarovanje za dolgotrajno oskrbo

Zdravstveno zavarovanje zagotavlja ustrezno zdravstveno in socialno varnost v času bolezni ali poškodbe, saj pokriva stroške za tveganja v primerih, ko zbolimo, se poškodujemo ali imamo kakšne druge zdravstvene potrebe. Osnovna lastnost zdravstvenega zavarovanja je, da so pravice vsakega posameznika ali od njega odvisnih družinskih članov vezane na prijavo v zavarovanje in na plačilo ustreznega prispevka oz. premije.

Zdravstveno zavarovanje je obvezno in prostovoljno. Obvezno zdravstveno zavarovanje spada med obvezna socialna zavarovanja. Izvaja ga Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Prostovoljno zdravstveno zavarovanje pa izvajajo druge zavarovalnice.

Tuje osebe, ki niso vključene v zdravstveno zavarovanje v Republiki Sloveniji, imajo pravico do nujnih oz. potrebnih zdravstvenih storitev, za katera se plačilo zagotovi v skladu z evropskim pravnim redom, mednarodnimi sporazumi ali iz državnega proračuna (Ministrstvo za zdravje RS).

Obvezno zdravstveno zavarovanje je v Republiki Sloveniji obvezno za vse osebe, ki izpolnjujejo pogoje, ki jih predpisuje Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). Po ZZVZZ so zavarovane osebe zavarovanci in njihovi družinski člani. Kot zavarovanci morajo biti v obvezno zdravstveno zavarovanje vključene osebe, ki izpolnjujejo pogoje iz 15. in 15.a člena ZZVZZ, kot družinski člani pa so v obvezno zdravstveno zavarovanje vključene osebe, ki izpolnjujejo pogoje, določene v 20. do 22. členu ZZVZZ.

Družinski člani se vključijo v obvezno zdravstveno zavarovanje preko zavarovancev kot nosilcev zavarovanja (za otroka njegov starš, zakonca njegov zakonec, zunajzakonskega zakonca njegov zunajzakonski partner, itd.), če ne izpolnjujejo pogojev, da bi bili sami zavarovanci. Družinski člani niso zavezanci za prispevek.

Lastnost zavarovane osebe pridobi oseba po zakonu, z dnem, ko so izpolnjeni predpisani pogoji, in jo po zakonu tudi izgubi, ko pogojev za zavarovanje več ne izpolnjuje.

Da je določena oseba pridobila lastnost zavarovane osebe, ugotavlja ZZZS na podlagi prijave v zavarovanje, ki jo vloži zavezanec za prijavo. Zavezanec za prijavo mora osebo tudi odjaviti iz zavarovanja, ko prenehajo pogoji za zavarovanje.

Iz katerih pravnih razmerij pridobijo osebe lastnost zavarovane osebe, kdo je zavezanec za njihovo prijavo in plačilo prispevka in za katere pravice so posamezne zavarovane osebe zavarovane, je podrobneje opisano pri Kategorijah zavarovanih oseb.

Kdo je zavezanec za prijavo zavarovane osebe, je navedeno tudi v tej preglednici.

Obvezno zavarovanje za dolgotrajno oskrbo je v Republiki Sloveniji obvezno za vse osebe, ki izpolnjujejo pogoje, ki jih predpisuje  Zakon o dolgotrajni oskrbi (ZDOsk-1). Po ZDOsk-1 so zavarovane osebe za dolgotrajno oskrbo zavarovanci in njihovi družinski člani, če so dopolnili 18 let.

Zavarovanci za dolgotrajno oskrbo so zavarovanci za obvezno zdravstveno zavarovanje na podlagi predpisov, ki urejajo obvezno zdravstveno zavarovanje, ali drugih predpisov, če so dopolnili starost 18 let. Zavarovanci so tudi mlajši od 18 let, ki so obvezno zdravstveno zavarovani na podlagi delovnega razmerja, samostojnega opravljanja gospodarske ali poklicne dejavnosti, opravljanja kmetijske dejavnosti ali opravljanja poslovodne funkcije kot družbeniki družb ali ustanovitelji zavodov.

Za družinske člane zavarovancev za dolgotrajno oskrbo se štejejo družinski člani, ki so po predpisih, ki urejajo obvezno zdravstveno zavarovanje, obvezno zdravstveno zavarovani kot družinski člani. 

Izjema velja za osebe, ki so v obvezno zdravstveno zavarovanje vključene kot:

-        osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja in ki med prebivanjem v Republiki Sloveniji ne morejo koristiti pravic iz tega naslova in po njih obvezno zdravstveno zavarovani družinski člani ter

-        tujci, ki se izobražujejo ali izpopolnjujejo v Republiki Sloveniji in po njih obvezno zdravstveno zavarovani družinski člani.

Te osebe niso zavarovane osebe za dolgotrajno oskrbo.

Lastnost zavarovane osebe pridobi oseba po zakonu, z dnem, ko so izpolnjeni predpisani pogoji, in jo po zakonu tudi izgubi, ko pogojev za zavarovanje več ne izpolnjuje.

Da je določena oseba pridobila lastnost zavarovane osebe, ugotavlja ZZZS na podlagi prijave v zavarovanje, ki jo vloži zavezanec za prijavo. Zavezanec za prijavo mora osebo tudi odjaviti iz zavarovanja, ko prenehajo pogoji za zavarovanje. Zavezanec prijavo in odjavo vloži na enotnem obrazcu za urejanje obveznega zdravstvenega zavarovanja in obveznega zavarovanja za dolgotrajno oskrbo.

Osebe, ki so pred dopolnitvijo starosti 18 let v obvezno zdravstveno zavarovanje že vključene kot zavarovanci ali kot družinski člani po predpisih, ki urejajo obvezno zdravstveno zavarovanje, ob dopolnitvi starosti 18 let pridobijo status zavarovane osebe tudi v obveznem zavarovanju za dolgotrajno oskrbo. Njihovo prijavo v obvezno zavarovanje za dolgotrajno oskrbo izvede ZZZS po uradni dolžnosti z vpisom v evidenco zavarovanih oseb za dolgotrajno oskrbo, o čemer izda odločbo.