Pogosta vprašanja in odgovori v kategoriji 'Urejanje obveznih socialnih zavarovanj'
Katere obrazce je potrebno predložiti ob prijavi v obvezno zdravstveno zavarovanje?
Kateri so razlogi in pravna podlaga za obvezno predložitev pogodbe o zaposlitvi ob vstopu v obvezno zdravstveno zavarovanje?
V 1. točki prvega odstavka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljnjem besedilu: Zakon) je določeno, da so obvezno zdravstveno zavarovane osebe, ki so v delovnem razmerju v Republiki Sloveniji. Po 1. točki 9. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja pridobijo te osebe lastnost zavarovanca z dnem, ko so sklenile delovno razmerje (upoštevajoč 11. člen Zakona o delovnih razmerjih to pomeni, z dnem nastopa dela, oziroma če ta ni določen, z dnem sklenitve pogodbe o zaposlitvi). Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: ZZZS) prizna lastnost zavarovane osebe z izdajo kartice zdravstvenega zavarovanja, s katero lahko zavarovana oseba uveljavi pravice iz zdravstvenega zavarovanja.
V skladu s 78. členom Zakona lastnost zavarovane osebe ugotavlja pristojna služba ZZZS na podlagi prijave v zavarovanje. Zavezanci za vlaganje prijav v zavarovanje prijavljajo in odjavljajo osebe za obvezno zavarovanje ter sporočajo spremembe podatkov med obveznim zavarovanjem na predpisanih M obrazcih. Pogoje za vstop v obvezno zavarovanje je zavezanec dolžan izkazati z javnimi listinami in z drugimi dokumenti, na podlagi katerih lahko ZZZS ugotovi, ali so izpolnjeni pogoji za obvezno zavarovanje (drugi odstavek 6. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja).
Podatke o dejstvih, potrebnih za prijavljanje, odjavljanje in spremembe med obveznim zdravstvenim zavarovanjem pridobiva ZZZS iz uradnih evidenc, ki jih vodijo državni organi, uprave lokalnih skupnosti in drugi nosilci javnih pooblastil. Te podatke lahko zavarovana oseba predloži tudi sama (16. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja). Ker podatka o sklenitvi delovnega razmerja, datumu nastopa dela (oziroma sklenitvi pogodbe o zaposlitvi), delovnem času delavca in drugih podatkov iz delovnega razmerja navedene institucije ne vodijo v uradnih evidencah, jih je delodajalec kot zavezanec za vlaganje prijav v zavarovanje v skladu drugim odstavkom 6. člena ter 1. odstavkom 16. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja dolžan sam izkazati. S predložitvijo pogodbe o zaposlitvi delodajalec dokaže, da oseba, za katero vlaga prijavo, izpolnjuje pogoje za obvezno zdravstveno zavarovanje. Podatke, s katerimi se ne preverja pravilnost podatkov v prijavi v zavarovanje (kot npr. plača, bonitete, letni dopust ipd.) se v pogodbi o zaposlitvi lahko prekrije.
Na tem mestu bi vas želeli opozoriti na obveznost urejanja zavarovanj preko državnega portala za poslovne subjekte in samostojne podjetnike e-VEM, na točki SPOT. Več informacij o načinu vlaganja prijav je možno pridobiti na Državnem portalu za poslovne subjekte in samostojne podjetnike.
V kolikšnem času je potrebno dojenčka prijaviti v obvezno zdravstveno zavarovanje in kako je z uveljavljanjem zdravstvenih storitev v času do ureditve zavarovanja?
Dojenčka je potrebno prijaviti v obvezno zdravstveno zavarovanje čimprej, najpozneje pa v roku 60 dni po rojstvu. Do 60. dne po rojstvu morajo namreč izvajalci zdravstvene dejavnosti dojenčku, kljub temu, da še nima urejenega zavarovanja, nuditi vse potrebne storitve na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja, pod pogojem, da ima obvezno zdravstveno zavarovanje urejeno eden od staršev, kar le-ta izkaže s predložitvijo svoje kartice zdravstvenega zavarovanja. Od 60. dne starosti dalje, pa mora imeti dojenček urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje, v nasprotnem primeru mu izvajalec zdravstvene dejavnosti, na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja, ne more nuditi storitev, niti ob predložitvi kartice zdravstvenega zavarovanja enega od staršev.
Po prijavi dojenčka v obvezno zdravstveno zavarovanje je potrebno ob uveljavljanju zdravstvenih storitev vedno predložiti dojenčkovo kartico zdravstvenega zavarovanja oz. v kolikor dojenček le-te še ni prejel, začasno potrdilo, ki ga ZZZS izda staršem za čas do prejema kartice zdravstvenega zavarovanja.
Katere kriterije je potrebno izpolnjevati za vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje kot oseba brez prihodkov (t.i. občan) in kdo te kriterije preverja?
Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) v 21. točki prvega odstavka 15. člena določa, da so v obvezno zdravstveno zavarovanje vključeni državljani Republike Slovenije s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki niso zavarovanci iz drugega naslova. Poleg teh pogojev pa mora oseba izpolnjevati še dodatni pogoj, ki je za zavarovanje po tej podlagi določen z Zakonom o uveljavljanju pravic iz javnih sredstev (ZUPJS). Ta pogoj je, da mora oseba biti upravičena do denarne socialne pomoči ali pa mora izpolnjevati pogoje zanjo, pri čemer se krivdni razlogi, zaradi katerih se sicer osebi ne prizna denarna socialna pomoč, ne upoštevajo.
Zavarovanje po navedeni podlagi se ureja pri krajevno pristojnem centru za socialno delo, to je tistem, na območju katerega ima oseba prijavljeno stalno prebivališče.Za ureditev zavarovanja oseba na center za socialno delo vloži vlogo za uveljavljanje pravic iz javnih sredstev, s katero uveljavi pravico do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje. O pravici center za socialno delo odloči z odločbo, pravico pa prizna največ za obdobje, za katero se lahko prizna denarna socialna pomoč. Po izteku obdobja, za katerega je bila pravica priznana, se lahko pravica podaljša na podlagi nove vloge.
Na podlagi priznane pravice do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije osebo prijavi v obvezno zdravstveno zavarovanje. Prispevek za obvezno zdravstveno zavarovanje pa mesečno plačuje Republika Slovenija.
Več o zavarovanju po 21. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ
