Pogosta vprašanja in odgovori v kategoriji 'Nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela'

Uskladitev osnove za odmero nadomestila se izvede, ko ima zavarovanec osnovo najmanj iz predpreteklega koledarskega leta. Uskladitev se opravi enkrat letno, in sicer 1. marca z rastjo cen življenjskih potrebščin v preteklem letu po podatkih Statističnega urada Republike Slovenije (SURS).

Količnike valorizacije si lahko ogledate tukaj.

Pravico do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela imajo na podlagi zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju osebe, ki so v delovnem razmerju, osebe, ki samostojno opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost, lastniki zasebnih podjetij, kmetje, ki so obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovani ter kmetje, ki so prostovoljno vključeni v obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje, če so zavarovani za to pravico.

Te osebe imajo pravico do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela v breme Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije od prvega delovnega dne zadržanosti od dela zaradi presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi, nege ožjega družinskega člana, izolacije in spremstva, ki ju odredi osebni zdravnik, zaradi poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, nastale pri izvajanju aktivnosti iz 18. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ter v primerih darovanja krvi na dan, ko prostovoljno darujejo kri.

V primeru začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, ali zaradi poklicne bolezni ali poškodbe pri delu pa imajo zavarovanci pravico do nadomestila plače v breme delodajalca od prvega delovnega dne zadržanosti od dela, v breme Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije od 31. delovnega dne zadržanosti od dela, razen v primerih, ko gre za bolezen ali poškodbo, ki ni povezana z delom potem, ko je bilo za posamezno odsotnost z dela do 30 delovnih dni zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, izplačano nadomestilo v breme istega delodajalca v koledarskem letu za 80 delovnih dni. V tem primeru imajo zavarovanci pravico do nadomestila plače v breme zdravstvenega zavarovanja od prvega delovnega dne začasne nezmožnosti za delo. V primeru takoimenovanega recidiva, to je v primeru, da gre za dve ali več zaporednih odsotnosti z dela zaradi iste bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom do 30 delovnih dni, pa traja v posameznem primeru prekinitev med eno in drugo odsotnostjo manj kot 10 delovnih dni, gre nadomestilo plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja od prekinitve dalje.

Če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z oceno osebnega zdravnika glede zavarovančeve začasne nezmožnosti za delo, lahko v treh delovnih dneh, ko sta z oceno seznanjena, zahtevata njeno presojo pri imenovanem zdravniku Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Zavarovanec ali delodajalec morata zahtevo podati pri krajevno pristojnemu, imenovanemu zdravniku Zavoda. Ne glede na vloženo zahtevo se mora zavarovanec ravnati po oceni osebnega zdravnika, odločba imenovanega zdravnika pa velja praviloma za naprej.

Postopek ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo pred imenovanim zdravnikom Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije

Osebni zdravnik mora še pred potekom obdobja, v katerem je ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo v njegovi pristojnosti, zavarovanca napotiti k pristojnemu imenovanemu zdravniku Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, če oceni, da zavarovanec še vedno ni zmožen opravljati svojega dela oziroma, če oceni, da so še podani razlogi za zadržanost od dela.

Imenovani zdravnik Zavoda na podlagi medicinske dokumentacije, ki jo pridobi od osebnega zdravnika, in na podlagi morebitnega pregleda zavarovanca, odloči o začasni nezmožnosti za delo. O svoji odločitvi imenovani zdravnik Zavoda izda odločbo najpozneje v 8 dneh po prejemu zahteve oziroma predloga osebnega zdravnika. Zavarovanec mora ravnati v skladu z izrekom odločbe od dneva prejema dalje.

Če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z odločbo imenovanega zdravnika Zavoda, se lahko v roku petih delovnih dni po prejemu pritožita zoper odločbo pri imenovanemu zdravniku Zavoda, ki je odločbo izdal. Imenovani zdravnik preveri pritožbo v skladu z določili Zakona o upravnem postopku in sam reši pritožbo, oziroma pritožbo s pripadajočo dokumentacijo odstopi v reševanje zdravstveni komisiji. Pritožbo obravnava zdravstvena komisija Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Ne glede na vloženo pritožbo pa se mora zavarovanec ravnati po izreku odločbe imenovanega zdravnika Zavoda.

Postopek pred zdravstveno komisijo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije

Po prejemu pritožbe zoper odločbo imenovanega zdravnika Zavoda zdravstvena komisija Zavoda opravi obravnavo in o svoji odločitvi izda odločbo najpozneje v 8 dneh od prejema popolne pritožbe. 

Če se zavarovanec ali delodajalec z odločbo zdravstvene komisije Zavoda ne strinjata, lahko vložita tožbo pri Delovnem in socialnem sodišču v Ljubljani.

Oprava osebnega pregleda pred imenovanim zdravnikom ali zdravstveno komisijo
Pred sprejemom odločitve lahko imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija opravita osebni pregled zavarovane osebe, ki se izvede bodisi na podlagi zahteve zavarovane osebe ali pa na pobudo imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije. 
Imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija opravi pregled zavarovane osebe:
-       če oceni, da je pregled potreben zaradi odločitve ali podaje mnenja, ali
-       če pregled zahteva zavarovana oseba, razen v primeru iz drugega odstavka tega člena.
Imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija kljub podani zahtevi zavarovane osebe ne opravi osebnega pregleda:
-       če ni pravne podlage za priznanje začasne zadržanosti od dela, pravice do zdraviliškega zdravljenja ali medicinskega pripomočka, ali
-       če je imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija pri odločanju v obravnavani zadevi že opravila pregled zavarovana osebe, pa se od takrat glede na razpoložljivo zdravstveno dokumentacijo njeno zdravstveno stanje ni bistveno spremenilo in se glede na drugo dokumentacijo tudi niso bistveno spremenile druge dejanske okoliščine, pomembne za odločitev.
Če se zavarovana oseba ne odzove pisnemu vabilu na pregled pri imenovanem zdravniku ali zdravstveni komisiji, ta odloči na podlagi razpoložljive zdravstvene in druge dokumentacije.