Pogosta vprašanja in odgovori v kategoriji 'Nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela'

Uskladitev osnove za odmero nadomestila se izvede, ko ima zavarovanec osnovo najmanj iz predpreteklega koledarskega leta. Uskladitev se opravi enkrat letno, in sicer 1. marca z rastjo cen življenjskih potrebščin v preteklem letu po podatkih Statističnega urada Republike Slovenije (SURS).

Količnike valorizacije si lahko ogledate tukaj.

Za dodatne informacije v zvezi s količniki se lahko obrnete na klicni center za nadomestila: telefonska številka 01/30 77 555 ali nadomestila@zzzs.si 

Pravico do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela imajo na podlagi zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju osebe, ki so v delovnem razmerju, osebe, ki samostojno opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost, lastniki zasebnih podjetij, kmetje, ki so obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovani ter kmetje, ki so prostovoljno vključeni v obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje, če so zavarovani za to pravico, vrhunski športniki in šahisti, pod določenimi pogoji pa tudi brezposelne osebe, ki prejemajo pri Zavodu za zaposlovanje nadomestilo oziroma denarno pomoč.

Te osebe imajo pravico do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela v breme Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije od prvega delovnega dne zadržanosti od dela zaradi presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi, nege ožjega družinskega člana, izolacije in spremstva, ki ju odredi osebni zdravnik, zaradi poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, nastale pri izvajanju aktivnosti iz 18. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ter v primerih darovanja krvi na dan, ko prostovoljno darujejo kri.

V primeru začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, ali zaradi poklicne bolezni ali poškodbe pri delu pa imajo zavarovanci pravico do nadomestila plače v breme delodajalca od prvega delovnega dne zadržanosti od dela, v breme Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije pa od 31. delovnega dne zadržanosti od dela, razen v primerih, ko gre za bolezen ali poškodbo, ki ni povezana z delom potem, ko je bilo za posamezno odsotnost z dela do 30 delovnih dni zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, izplačano nadomestilo v breme istega delodajalca v koledarskem letu za 120 delovnih dni. V tem primeru imajo zavarovanci pravico do nadomestila plače v breme zdravstvenega zavarovanja od prvega delovnega dne začasne nezmožnosti za delo. V primeru takoimenovanega recidiva, to je v primeru, da gre za dve ali več zaporednih odsotnosti z dela zaradi iste bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom do 30 delovnih dni, pa traja v posameznem primeru prekinitev med eno in drugo odsotnostjo manj kot 10 delovnih dni, gre nadomestilo plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja od prekinitve dalje.

Pravica do nadomestila plače od 121. delovnega dne dalje, v primeru recidiva in v primeru darovanja krvi na dan, ko prostovoljno darujejo kri, pripada samo zavarovancem, ki imajo sklenjeno pogodbo o zaposlitvi v skladu z zakonom o delovnih razmerjih.

Osnova za nadomestilo je zavarovančeva povprečna mesečna plača in nadomestila oziroma povprečna osnova za plačilo prispevkov v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela.

V osnovo za nadomestilo se štejejo vsi dodatki, ki so sestavni del plače in od katerih je plačan prispevek za zdravstveno zavarovanje.

Pri osnovi se upoštevajo vsa druga nadomestila, ki so jih v letu, za katero se ugotavlja osnova, prejemali zavarovanci iz naslova delovnega razmerja, torej tudi nadomestila za brezposelnost, starševska nadomestila in nadomestila izplačana v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, razen nadomestil, ki gredo v breme pokojninskega in invalidskega zavarovanja.

V osnovo za izračun nadomestila se ne štejejo honorarji in nagrade za pogodbeno delo ter nagrade za dolgoletno delo, prejemki, ki pomenijo povračila stroškov kot so dnevnice, potni stroški, terenski dodatek, dodatek za ločeno življenje, regres za letni dopust, prejemki v naravi, ki niso sestavni del plače in od njih niso bili plačani prispevki, poračuni plač v tekočem letu za obdobje, iz katerega je osnova. Nadomestilo ne more biti manjše od zajamčene plače in ne višje od plače, ki bi jo zavarovanec prejel, če bi delal. Višina nadomestila plače je odvisna od osnove za nadomestilo, vzroka za začasno zadržanost od dela ter načina valorizacije.

Višina odmernega odstotka pri vseh razlogih začasne zadržanosti od dela je razvidna iz spodnje razpredelnice (razen za vojaške invalide in civilne invalide vojne):

Višina odmernega odstotka za vojaške invalide in civilne invalide vojne:

Če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z oceno osebnega zdravnika glede zavarovančeve začasne nezmožnosti za delo, lahko v treh delovnih dneh, ko sta z oceno seznanjena, zahtevata njeno presojo pri imenovanem zdravniku Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Zavarovanec ali delodajalec morata zahtevo podati pri osebnem zdravniku, ki je oceno podal, ali pa neposredno pri krajevno pristojnemu, imenovanemu zdravniku Zavoda. Ne glede na vloženo zahtevo se mora zavarovanec ravnati po oceni osebnega zdravnika, odločba imenovanega zdravnika pa velja praviloma za naprej.

Postopek ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo pred imenovanim zdravnikom Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije

Osebni zdravnik mora še pred potekom obdobja, v katerem je ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo v njegovi pristojnosti, zavarovanca napotiti k pristojnemu imenovanemu zdravniku Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, če oceni, da zavarovanec še vedno ni zmožen opravljati svojega dela oziroma, če oceni, da so še podani razlogi za zadržanost od dela.

Imenovani zdravnik Zavoda na podlagi medicinske dokumentacije, ki jo pridobi od osebnega zdravnika, in na podlagi morebitnega pregleda zavarovanca, odloči o začasni nezmožnosti za delo. Pregled pri imenovanemu zdravniku Zavoda mora biti obvezno opravljen le v primeru, če to izrecno zahteva zavarovanec. O svoji odločitvi imenovani zdravnik Zavoda izda odločbo najpozneje v 8 dneh po prejemu zahteve oziroma predloga osebnega zdravnika. Zavarovanec mora ravnati v skladu z izrekom odločbe od dneva prejema dalje.

Če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z odločbo imenovanega zdravnika Zavoda, se lahko v roku petih delovnih dni po prejemu pritožita zoper odločbo pri imenovanemu zdravniku Zavoda, ki je odločbo izdal. Imenovani zdravnik preveri pritožbo v skladu z določili Zakona o upravnem postopku in pritožbo s pripadajočo dokumentacijo odstopi v reševanje zdravstveni komisiji. Pritožbo obravnava zdravstvena komisija Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Ne glede na vloženo pritožbo pa se mora zavarovanec ravnati po izreku odločbe imenovanega zdravnika Zavoda.

Postopek pred zdravstveno komisijo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije

Po prejemu pritožbe zoper odločbo imenovanega zdravnika Zavoda zdravstvena komisija Zavoda opravi obravnavo in o svoji odločitvi izda odločbo. Zdravstvena komisija Zavoda pred odločitvijo zavarovanca pregleda, če:

• zavarovanec to izrecno zahteva v pritožbi, ali,
• zdravstvena komisija oceni, da je pregled potreben.

V navedenih dveh primerih zdravstvena komisija Zavoda povabi zavarovanca na osebni pregled, v nasprotnem primeru pa sprejme odločitev na podlagi medicinske dokumentacije, ki jo pridobi od imenovanega zdravnika Zavoda ali osebnega zdravnika. Zdravstvena komisija Zavoda izda odločbo najpozneje v 8 dneh od prejema popolne pritožbe.

Če se zavarovanec ali delodajalec z odločbo zdravstvene komisije Zavoda ne strinjata, lahko vložita tožbo pri Delovnem in socialnem sodišču v Ljubljani.

Spremembe v času epidemije COVID-19

Zaradi zajezitve in obvladovanja epidemije COVID-19 je Vlada Republike Slovenije začasno sprejela poenostavitve postopka odobritve začasne zadržanosti od dela. Tako imenovani zdravnik in zdravstvena komisija ZZZS odločata o zadevah iz svoje pristojnosti na podlagi 81. in 82. člena ZZVZZ le na podlagi razpoložljive dokumentacije (brez osebnega pregleda zavarovanca).